Francesco Langianese – miodottore.it

Autore: Francesco Langianese  Massofisioterapista – Terapista manuale osteopatico

Patologie del Ginocchio

Rottura del legamento crociato anteriore (LCA)
Lesione del legamento crociato posteriore (LCP)
Rottura dei legamenti collaterali (LCM, LCL)
Sindrome femoro-rotulea/Lussazione rotulea
Frattura rotulea
Tendinopatia rotulea
Malattia di Osgood-Schlatter o apofisite tibiale anteriore

Rottura del legamento crociato anteriore (LCA)

Il legamento crociato anteriore è uno dei quattro più importanti legamenti che costituiscono l’articolazione del ginocchio. È una struttura fibrosa, di forma allungata, collocata al centro del ginocchio, tesa fra tibia e femore. Anatomicamente, il legamento crociato anteriore, è situato al centro del ginocchio, fra tibia e femore, ove forma con il legamento crociato posteriore il pivot centrale dell’articolazione, ovvero il perno centrale attorno cui ruota l’articolazione stessa. Questo, insieme al legamento collaterale mediale e al legamento collaterale laterale, garantisce la completa stabilità alla struttura. In particolare, la sua funzione primaria è quella di impedire lo spostamento in avanti della tibia rispetto al femore. Il nome è indicativo del caratteristico incrocio di questi con il legamento crociato posteriore all’altezza delle loro intersezioni sulla tibia. cioè assolve le funzioni di resistenza alla lussazione anteriore e di resistenza alla lussazione mediale.

Il legamento crociato anteriore è spesso soggetto a lesioni. Soggetti particolarmente esposti al rischio di lesione sono gli sportivi. Una volta appurata la lesione del legamento, è necessaria una valutazione della stabilità dell’articolazione. Esistono due tipi di stabilità, quella attiva data dalla muscolatura dell’ arto inferiore e dal controllo neuromuscolare della stessa e quella intrinseca, data appunto dall’ integrità e dalle caratteristiche biochimiche e biomeccaniche del legamento stesso.

Qualora venga ritenuto necessario intervenire chirurgicamente per ridare la stabilità passiva, non è sufficiente la suturazione del tessuto, ma è necessaria la completa sostituzione. Attraverso diverse tecniche, che vanno dall’auto-impianto, con differenti sedi di prelievo o impianto di natura sintetica.
Allo stato dell’arte, risulta difficile una valutazione sulla tecnica migliore fra queste, poiché ognuna di esse presenta vantaggi e svantaggi non trascurabili.

Cosa fare

La fisioterapia prima dell’operazione chirurgica è sempre stata considerata essenziale per tutti i soggetti. In particolare è consigliato il controllo del dolore attraverso fisioterapia strumentale, elevazioni dell’arto per favorirne il drenaggio e mantenere il tono per quanto possibile. Inoltre è consigliato un recupero della ROM (Range Of Motion) e della forza prima dell’operazione.

Le tecniche di riabilitazione post-operazione sono volte in primis a riprendere la mobilità in estensione e flessione. Si utilizzano tecniche di continuous passive motion (flesso-estensione meccanica), manuale passiva ed attiva. Le nuove tecniche chirurgiche ed i recenti studi internazionali hanno accorciato i tempi senza compromettere la stabilità del legamento. Elevazione per sgonfiare l’arto, elettrostimolazione per favorire il ritorno venoso e migliorare la forza del quadricipite. È inoltre possibile iniziare a camminare con tutore e senza le stampelle salvo qualche eccezione.
Nelle successive fasi, 18 giorni circa per atleti e 38 giorni per soggetti normali viene esercitata sempre più la forza del quadricipite e flessori attraverso esercizi in catena cinetica chiusa ed aperta.

Lesione del legamento crociato posteriore (LCP)

Il legamento crociato posteriore è uno dei legamenti del ginocchio, e strutturalmente è il più grosso e il più robusto di questi. Il nome deriva dalla sua inserzione sulla parte posteriore della tibia.

Le lesioni dei legamenti, e quindi del legamento crociato posteriore, possono essere sia parziali che totali. Le lesioni parziali possono interessare una o più porzioni dei fasci antero laterale e postero mediale. Non hanno bisogno di trattamenti specifici, se non quelli conservativi; l’elevata vascolarizzazione del legamento porta ad una guarigione spontanea dello stesso.

La lesione totale del legamento crociato posteriore è più rara del legamento anteriore.
In prima fase si cerca di attuare un trattamento conserativo; il trattamento chirurgico è riservato a tutti quei casi in cui il trattamento conservativo non dia dei risultati significativi.
Le tecniche di ricostruzione del legamento crociato posteriore sono varie. Le più diffuse vanno dall’auto-impianto, con differenti sedi di prelievo o impianto di natura sintetica. Molte interventi sono eseguiti in ricostruzione artroscopica combinata LCA e LCP
La riabilitazione post operatoria sarà più lunga rispetto al legamento crociato anteriore.

Rottura dei legamenti collaterali (LCM, LCL)

Le lesione dei legamenti collaterali del ginocchio (collaterale mediale e laterale) sono molto frequenti nelle attività sportive. Possono verificarsi con un trauma diretto od indiretto in rotazione con stress al comparto interno od esterno.

La lesione del legamento collaterale (LCL) detto anche legamento fibulare, è più frequentemente associata ad altre lesioni articolari, meniscali e del legamento crociato anteriore (LCA) e più raramente di quello posteriore; quindi la sintomatologia può variare in rapporto alle lesioni associate.

L’esame clinico permette di valutarne la lassità specifica come grado di “apertura” del comparto del ginocchio; viene distinta in 3 gradi con incremento della lassità. La valutazione strumentale viene eseguita con la risonanza magnetica che permette di valutare il grado della lesione come estensione e profondità (a parziale o completo “spessore”) e con le radiografie “sotto stress” che provocano l’apertura del compartimento del ginocchio che è stabilizzato dal legamento collaterale, mediale o laterale.

I legamenti collaterali a differenza del legamento crociato anteriore hanno possibilità di “cicatrizzazione”; la lassità del legamento se non è completamente interrotto può ridursi nelle settimane dopo il trauma. Se viene gestito con un programma riabilitativo mirato e con limitazione dell’articolarità l’indicazione alla riparazione chirurgica dopo il trauma è estremamente limitata. In accordo a recenti studi ed evidenze scientifiche la guarigione del legamento collaterale sembra essere migliorata dall’infiltrazione locale di PRP/gel piastrinico sotto guida ecografica.

Nelle lesioni “croniche”, quando persiste una lassità/instabilità del legamento dopo il periodo di possibile cicatrizzazione, possono essere eseguiti interventi riparativi con:

1) ricostruzione del legamento quando è completamente interrotto che prevedono di solito l’utilizzo del tendine semitendinoso come trapianto e

2) “plastica” di ritensionamento quando il legamento è lasso ma ancora continuo. Per quest’ultimo tipo di trattamento è stata introdotta una tecnica mini-invasiva di riparazione/ritensionamento associando alla ricostruzione artroscopica del LCA.

Sindrome femoro-rotulea/Lussazione rotulea

La sindrome femoro-rotulea è un disturbo che coinvolge l’articolazione tra femore e rotula; è caratterizzata da iperpressione della patella verso l’esterno o l’interno, cioè la rotula non è allineata.
Fino a quando la rotula resta nella sua sede del ginocchio, si può camminare, correre, sedersi, stare in piedi, e muoversi facilmente. Quando la rotula scivola fuori dal suo binario/solco, questo comporta dolore e problemi al ginocchio a volte anche gravi.

La rotula collega i muscoli della parte anteriore della coscia alla tibia. Quando si flette o si estende la gamba, la rotula è tirata verso l’alto o verso il basso. Il femore ha un intaglio a V (scanalatura femorale o troclea) alla sua estremità per accogliere la rotula durante il suo movimento come in un binario preciso. In un normale ginocchio, la rotula si adatta bene nella scanalatura; ma se la scanalatura è irregolare o troppo poco profonda, la rotula può scivolare fuori, il che risulta in una dislocazione parziale o completa. Un forte colpo alla rotula, tipo una caduta, potrebbe anche far uscire la rotula dal suo binario (lussazione della rotula). In altri casi, non traumatici, la lussazione è legata ad una predisposizione congenita di mal allineamento per cui spesso si presentano episodi recidivanti.

Se la rotula si è completamente lussata, il primo trattamento è urgente ed è quello di riportare la rotula al suo posto. Questo processo è chiamato riduzione. Talvolta, la riduzione avviene spontaneamente. Altre volte bisogna ricorrere alle cure del pronto Soccorso; il medico dovrà applicare una forza delicata per spingere e riportare la rotula nella sua corretta posizione.

Una lussazione della rotula spesso danneggia la parte inferiore della rotula stessa e/o la porzione finale del femore, che può portare a dolore e in futuro anche ad artrosi del ginocchio. La chirurgia artroscopica può curare questa condizione.

Cosa fare:

Se la rotula è solo parzialmente dislocata o si é lussata una sola volta, il medico può raccomandare trattamenti non chirurgici, come Fisioterapia, farmaci antidolorifici e condroprotettori. Gli esercizi di fisioterapia contribuiranno a potenziare i muscoli della coscia in modo che la rotula resti allineata. Tra gli esercizi più validi per riallineare correttamente la rotula si consigliano gli esercizi di potenziamento isometrico del quadricipite.

Una condizione cronica, in cui la rotula continua ad essere instabile, lussarsi o far male, deve essere corretta chirurgicamente. In questi casi l’apparato estensore (asse del ginocchio, rotula, tendine rotuleo e quadricipitale e solco trocleare) verranno studiati bene per correggere le anomalie che conducono all’instabiltá della rotula.

Non esiste un unico intervento che guarisca tutti i casi di instabilitá della rotula ma diversi approcci chirurgici che saranno scelti dal chirurgo ortopedico in base alla causa che genera il problema.

Frattura rotulea

L’infortunio è spesso causato da trauma diretto. Solitamente dopo il trauma si avrà un rapido gonfiore, dolore e limitazioni articolari. Per la conferma diagnostica è poi fondamentale eseguire una radiografia standard.

Il trattamento prevede:

• immobilizzazione con tutore per 4-6 settimane (dopo 2–3 settimane può essere rimosso per esercizi di mobilizzazione). Oppure…
• intervento chirurgico per ridurre la frattura (quanto più anatomica possibile) fissarla in modo che non si scomponga durante il periodo della guarigione dell’osso. Seguire una progressiva rieducazione funzionale.

Tendinopatia rotulea

Per tendinopatia rotulea o peritendite rotulea si intende una forma di tendinite a livello del tendine rotuleo; molto comune fra gli sportivi. Questa infiammazione è dovuta ad un intenso/continuo sollecitamento, e si riscontra soprattutto in giocatori di pallavolo, basket e calcio. I sintomi e i segni clinici presentano dolore e ispessimento del ginocchio. Appaiono necrosi e calcificazione.

Cosa fare:

Il trattamento tipico è quello di tipo conservativo, consistente in riposo forzato della persona, immobilizzazione del tendine con utilizzo di tutori, somministrazione di farmaci quali i FANS.L’intervento chirurgico in questi casi non è frequente, data l’efficacia del trattamento conservativo che di solito è risolutivo. Nei casi più gravi, quando essa non è sufficiente si provvede all’asportazione di ogni tessuto che è stato danneggiato dalla tendinite e nella lisi delle aderenze.

Malattia di Osgood-Schlatter o apofisite tibiale anteriore

La sindrome di Osgood-Schlatter o osteocondrosi dell’apofisi tibiale anteriore è un processo degenerativo a carico della tuberosità tibiale. Fa parte del gruppo di sindromi note come osteocondrosi, in passato denominate osteocondriti anche se non si tratta di processi infiammatori ma degenerativi.

Questa malattia è tipica dell’età pre-adolescenziale, quindi nei ragazzi (più frequentemente maschi) fra i 10 e i 14 anni. Il più delle volte colpisce una sola gamba, ma si può verificare anche in entrambe le gambe contemporaneamente. La malattia finisce verso i 18-20 anni, con il cessare della crescita e grazie alla calcificazione delle ossa. Prende il nome dall’ortopedico statunitense Robert Bayley Osgood e dal chirurgo svizzero Carl Schlatter, che per primi l’hanno descritta, agli inizi del XX secolo.

La comparsa di questa sindrome è causata dalla tensione del tendine del muscolo quadricipite. Localizzato nella coscia che superata la rotula si inserisce (assumendo il nome di legamento patellare) nella tuberosità tibiale. Si verifica in età adolescenziale ed è dovuta ad alterazioni dell’accrescimento osseo in concomitanza con uno stress meccanico continuo alla tuberosità della tibia, che non ha ancora completato il processo di ossificazione. È pertanto ovvio che tale patologia compaia in soggetti impegnati in attività sportive.

Ciò può causare infiammazione e frammentazione di suddetta porzione ossea; può eventualmente generare uno sviluppo osseo alterato, con una sporgenza localizzata sotto la rotula e ben visibile anche dall’esterno.
Apparirà una protuberanza visibile di circa 2 cm di diametro in prossimità dell’articolazione del ginocchio; questa causerà dolore durante e dopo attività fisiche o a volte dopo attività minori come salire le scale. Questa sindrome è generalmente benigna e solitamente scompare spontaneamente. I sintomi permangono anche per 9-10 anni, ma si risolve tutto alla scomparsa della protuberanza o quando l’apofisi tibiale si ossifica completamente.

Cosa fare:

La cura consiste in riposo e antidolorifici. È consigliabile prendere un periodo di riposo assoluto da qualsiasi attività fisica che possa acutizzare il dolore; può essere utile l’utilizzo di un tutore rigido o meno. Mentre si considerano attività di fisioterapia, o stretching della catena posteriore, in particolare esercizi e posture da protrarre per 4-5 minuti degli ischiotibiali o mediante tecnica PNF. Può essere necessario l’impiego di ortesi atte a ridurre lo stress meccanico operato dal tendine sulla tibia. Se trascurato può causare dolore anche in età post-puberale, rendendo necessario un intervento chirurgico per rimuovere i frammenti ossei, o il distacco definitivo dell’apofisi dalla tibia, dove sarà anche qui necessario un intervento chirurgico per ricongiungere le parti.